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(Fundstelle des Originaltextes: Anlageband zum BGBl. I Nr. 26 vom 26. April 2002, S. 16)
| Gemeinde .................................................... | Wahlbezirk .............................................. |
| Kreis ........................................................... | |
| Wahlkreis .................................................... | |
| Land ........................................................... | |
| Beurkundung des Abschlusses des Wählerverzeichnisses | |
| für die Wahl zum Deutschen Bundestag am ............................ |
| Das Wählerverzeichnis umfasst ................. Blätter. | ||||||
| Berichtigt gemäß § 53 Abs. 2 Satz 2 der Bundes- wahlordnung | Berichtigt gemäß § 53 Abs. 2 Satz 3 der Bundes- wahlordnung | |||||
| Kennbuchstabe | ||||||
| A 1 | Wahlberechtigte laut Wählerverzeichnis ohne Sperrvermerk "W" (Wahlschein) | ............... Personen | ............... Personen | ............... Personen | ||
| A 2 | Wahlberechtigte laut Wählerverzeichnis mit Sperrvermerk "W" (Wahlschein) | ............... Personen | ............... Personen | ............... Personen | ||
| A 1 + A 2 | Im Wählerverzeichnis insgesamt eingetragen | ............... Personen | ............... Personen | ............... Personen | ||
| ____ | ____ | |||||
| ..................................., (Ort) | ..................................., (Ort) | |||||
| den .......................... | den .......................... | |||||
| Der Wahlvorsteher | Der Wahlvorsteher | |||||
| ................................... | ................................... | |||||
| (Dienstsiegel) | ......................................................., den ..................................... Die Gemeindebehörde | |||||
| ...................................................................................................... |
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